DOMANDA DI ISCRIZIONE NELLE LISTE AGGIUNTE

                Al Signor Sindaco del Comune di 
POGGIO MIRTETO

OGGETTO:	Esercizio del voto per il rinnovo degli organi del Comune; domanda di iscrizione nella lista aggiunta per cittadino di uno stato membro dell'Unione Europea(1) .

___l___ sottoscritt___ ________________________________________________________________________ nat___ a __________________________________________________________ il _______________________ cittadin___ dello Stato di _____________________________________________________________________ membro dell'Unione Europea, avendo intenzione di esercitare il diritto di voto in Italia per le elezioni di rinnovo degli organi del Comune (Sindaco, Consiglio Comunale e Circoscrizionale)(2), 
C H I E D E
di essere iscritt___ nell'apposita lista aggiunta istituita presso il Comune a norma del decreto legislativo 12 aprile 1996, n. 197. 
Allo scopo espressamente dichiara:
a) 	di essere cittadin___ ______________________________________________________________________ e di possedere la capacità elettorale nello stato di origine;
b) 	di risiedere anagraficamente in questo Comune in via __________________________________ n. ______;(3)
c) 	di avere la / di aver avuto l’ultima residenza nello Stato di origine al seguente indirizzo – città _______________________________________ via ____________________________________ n. ______; 
d) 	di avere presentato in data _____________________ la richiesta di iscrizione anagrafica in questo Comune(3);
e)	che non vi è a suo carico alcun provvedimento giudiziario che comporti, per il suo Stato di origine, la perdita dell’elettorato attivo. 
Allega copia fotostatica di un documento ai sensi dell'art. 45 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445. Fiducioso nel favorevole accoglimento della presente, invia distinti saluti.
Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 in data 27/04/2016 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ________________________								
________________________________
									Firma 

(1) 	La domanda può essere presentata in qualsiasi momento ed, in caso di elezioni, non oltre il 5° giorno successivo alla pubblicazione del manifesto di convocazione dei comizi, termine perentorio. 
(2) 	Depennare “circoscrizionale” nel caso il Comune non abbia i consigli di circoscrizione. 
(3) 	Depennare se non ricorre il caso. I punti b e d sono fra loro, alternativi. 

L'autenticità della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione nonché ai gestori di servizi pubblici, quando richiesta, è garantita con le seguenti modalità: 
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _________________________ ________________________________________________

Data ________________   
_________________________
                                		    IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _______________________ n. ________________ rilasciato da _____________________________________ ________________________ in data ________________ Data ________________   
 _________________________
                                                       FIRMA DEL DICHIARANTE 
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.